A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) revolucionou o tratamento de diversas doenças cardiovasculares complexas. Entretanto, apesar dos avanços técnicos e da redução progressiva das complicações maiores, um aspecto continua despertando crescente interesse na literatura contemporânea: as lesões cerebrais silenciosas detectadas no pós-operatório. Embora o acidente vascular cerebral (AVC) clínico seja relativamente raro após cirurgia cardíaca, exames de ressonância magnética ponderada por difusão (DWI) demonstram que uma parcela muito maior dos pacientes desenvolve pequenas lesões isquêmicas cerebrais subclínicas no pós-operatório imediato. Essas alterações frequentemente permanecem assintomáticas, mas podem representar um importante marcador de injúria neurológica perioperatória[1,2].
Uma revisão sistemática recente com meta-análise avaliou a incidência dessas lesões em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC. Foram incluídos oito estudos contemporâneos, totalizando 541 pacientes avaliados por DWI no pós-operatório precoce. Os resultados demonstraram incidência combinada estimada de 26,45%, indicando que aproximadamente 1 em cada 4 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresenta novas lesões cerebrais silenciosas após o procedimento.
Os mecanismos envolvidos parecem ser multifatoriais. A microembolização gasosa e particulada durante a manipulação cardíaca e aórtica, alterações hemodinâmicas associadas à circulação extracorpórea, hipoperfusão cerebral transitória e resposta inflamatória sistêmica estão entre os principais fatores implicados. Estudos utilizando DWI demonstram padrão de múltiplas lesões pequenas e dispersas, reforçando a hipótese embólica como mecanismo predominante da injúria cerebral silenciosa[1,3,4].
Na análise por subgrupos, pacientes submetidos à revascularização miocárdica isolada apresentaram incidência combinada de 30,35%, enquanto os procedimentos valvares demonstraram incidência estimada de 24,13%, porém com heterogeneidade significativamente maior entre os estudos. Esses achados sugerem que diferentes estratégias cirúrgicas, perfusionais e características técnicas específicas podem influenciar diretamente o risco de microinjúria cerebral.
Embora muitos pacientes permaneçam sem déficits neurológicos evidentes no pós-operatório imediato, existe uma crescente preocupação sobre o impacto cognitivo dessas lesões ao longo do tempo. Alterações de memória, atenção, velocidade de processamento cognitivo e declínio neuropsicológico tardio vêm sendo associados à presença de novas áreas isquêmicas detectadas por DWI após cirurgia cardíaca[2,5].
Além disso, o aumento da sensibilidade diagnóstica proporcionado pela ressonância magnética cerebral trouxe uma nova perspectiva sobre as complicações neurológicas da cirurgia cardíaca. Historicamente, a avaliação dos desfechos neurológicos concentrava-se principalmente em AVC clínico, delirium e coma. Entretanto, a identificação frequente de lesões subclínicas sugere que o impacto cerebral da CEC pode ser substancialmente mais prevalente do que previamente reconhecido[3,6].
Outro aspecto relevante é o surgimento de estratégias neuroprotetoras destinadas à redução dessas complicações. Estudos recentes vêm avaliando técnicas de minimização de microembolização, otimização da perfusão cerebral, monitorização neurológica intraoperatória e até intervenções experimentais, como a sonólise intraoperatória para a prevenção de infartos cerebrais silenciosos durante cirurgia cardíaca[7].
Procedimentos minimamente invasivos também têm sido investigados quanto ao risco de injúria cerebral silenciosa. Apesar da menor agressividade cirúrgica, algumas técnicas envolvendo perfusão retrógrada apresentaram incidência relevante de novas lesões cerebrais detectadas por DWI, demonstrando que o fenômeno não está restrito apenas às cirurgias convencionais[8].
Mais do que um simples achado radiológico, as lesões cerebrais silenciosas representam um importante campo de investigação dentro da cirurgia cardiovascular moderna. Compreender sua fisiopatologia, seu impacto clínico e possíveis estratégias preventivas poderá contribuir significativamente para melhorar os desfechos cognitivos e funcionais dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Referências
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- Floyd TF, Shah PN, Price CC, Harris F, Ratcliffe SJ, Acker MA, et al. Clinically silent cerebral ischemic events after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2006;81(6):2160-6.
- Mirow N, Alparslan Y, Schulte-Sasse C, Kahlert P, Eggebrecht H, Erbel R, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for detection of ischemic brain lesions in CABG surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39(5):e174-9.
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- Michałowska I, Duchnowski P, Hryniewiecki T, Szymański P, Kusmierczyk M, Klisiewicz A, et al. Evaluation of brain lesions in patients after coronary artery bypass grafting using MRI. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2015;12(1):1-7.
- Skoloudík D, Herzig R, Fadrná T, Bar M, Sanák D, Roubec M, et al. Sonolysis in prevention of brain infarction during cardiac surgery (SONORESCUE). Medicine (Baltimore). 2016;95(21):e3615.
- Nishijima S, Miyamoto T, Yamamoto K, Tanaka H, Fukuda I. Silent brain infarction after minimally invasive cardiac surgery with retrograde perfusion. J Card Surg. 2020;35(1):1-6.
